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社民党・産声の聞こえる街づくりプロジェクト・身近な地域に安心安全と豊かなお産の場を

社民党・産声の聞こえる街づくりプロジェクト
身近な地域に安心安全と豊かなお産の場を -2-

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はじめに

1,強引な産科医療の集約化によって、“産科空白地域”が広がっている

 社民党「産声の聞こえる街づくりプロジェクトチーム」は、昨年12月から本年7月にかけて、岩手県、秋田県、東京都、長野県、岐阜県を訪ね、計6回の視察を行った。その視察を通して、私たちは、地域病院の産科休止、出産を取り扱う診療所の閉鎖などによって、「生活する地域に出産の場所がなくなっている」という現実を目の当たりにした。

 現在、厚労省と日本産婦人科学会等は、「医師確保が困難な地域における緊急避難的な措置」として、産科医療の集約化・重点化を推し進めている。これは都道府県における検討と計画を前提とするものである。しかし、現実には、深刻な医師・助産師・看護師不足、大学派遣医の関連病院からの引き揚げ、国公立病院の統廃合や運営形態の変更、診療報酬の引き下げ、自治体の財政難等、いくつもの要因が相乗的に作用し、なし崩し的な集約化が進んでいる。最も懸念されるのは、集約化が「緊急避難的な」過渡期のものではなく、“産科空白地域”として固定化され、さらに拡大しかねないことだ。地域がどんなに努力をしても、医師不足を集約化によって補うことには限界がある。国が責任をもって諸施策を講じるべきである。

2,出産の分散化へ政策の転換を

 私たちは、“産科空白地域”に残された女性・家族から遠距離通院・出産への不安と負担の重さを訴える声を聞いた。その一方で、集約化した拠点病院が、これまで対象としていたハイリスク分娩や婦人科手術、不妊治療等に加えて、他の診療所等が担っていた正常分娩も背負っている状況を知った。医師や医療スタッフの増員、財政的な支援は不充分なまま、現場の労働はますます過重になっている。地域の実情を把握せずに行われた集約化によって、地域に作られていた役割分担のバランスが崩れ、残された拠点病院は展望を見いだせない状況にある。

 イギリスは、日本より先に、医療費抑制政策と出産における安全の確保を目的とした産科医療の集約化を推し進めた。しかし、ハイリスク・ローリスクの妊娠・分娩が一挙に拠点病院へ集中し、逆に、産科病棟で母児の安全を脅かす事例が急増した。調査に入った研究機関は、「集約化が必ずしも安全の保障にはならない」と報告。2007年4月にイギリス保健省は、産科医療を集約化するのではなく、助産師主導の地域に密着した「出産の分散化」へ政策を転換した。

 日本も同じ轍を踏まないうちに政策の転換をすべきである。

3,ケア・医療の質を向上させながら持続可能な制度へ

 医師確保が困難な状況で、生活する地域に出産の場所を確保し、出産の安全性を保障する持続的な体制はどうしたら組めるのだろうか。そして、出産する本人である女性の意思が充分に尊重されるためには何が必要なのだろうか。

 一つは、出産の7〜8割を占める正常出産を地域で支える体制をしっかりつくること。そのために助産師を活用すること。出産する女性と助産師、医師等との連携を作ること。

 もう一つは、2〜3割を占めるリスクのある妊娠出産に備えて、医師が充分に役割を発揮できるよう、後方支援となる「周産期医療ネットワーク」(注1)と「産科救急医療搬送受け入れ体制」を整備することである。

 イギリスのみならず、カナダやニュージーランドなどでも、出産の集約化は、妊婦の負担や危険が増すとして、分散化・地域化を推進し、正常出産は主に助産師が、医療的介入が必要な出産は産科医師が担い、緊急時に速やかに連携できるシステムを構築している。限られた医療資源を有効に活用し、ケア・医療の質を向上させながら、持続性と効率化を考えた制度を追求しているのである。

4,助産師の積極的な活用を

 視察のなかで、「かけがえのない出産の体験がそれに続く育児の原点となっている」(長野)、「行政の施策は、赤ちゃんが『おぎゃあ』と生まれる瞬間しか見ていない」(岩手)という女性達の発言が印象的だった。

 母児の健康や安全・安心の土台となるのは、妊娠・出産・産後・育児とつながったケアに、ほかならない。また、それらは日々の生活の中にある。WHO(世界保健機関)においても、助産師の一環したケアが母児にとって良い効果があるが認められている。

 「女性の産む力」を引き出す助産師がいることで、女性は自分の出産と主体的に向き合い、出産の満足度を高めることができる。医療的なケアが必要な妊産婦にとっても、一緒に不安を受け止めてくれる助産師の存在は心強く、自分の体の状態についてきちんと説明が受けられれば納得のいく出産につながる。

 さらに、妊産婦・家庭・地域の育児力が低下し、児童虐待が増えているなかで、健診や出産を通して、妊産婦に密にかかわる助産師の役割は、今後さらに重要となる。

 私たちは、その専門性と特性をきちんと評価して、助産師を積極的に活用することを提案する。また、従来の助産所を現代的なシステムにし、安全性の確保も備えた「バースセンター」(注2)を、正常出産の担い手に加え、各地域で活用することを提案する。

5,「周産期医療ネットワーク」と「産科救急搬送受け入れ体制」の確立を

 ここ数年、産科救急患者のタライ回し問題がクローズアップされている。しかし、24時間対応が可能な救急医療や周産期医療の整備は、数十年以上も前から要請されていた課題である。そのために、医療機関の役割分担と計画的な資源の集約化が求められていたが、その作業が進展しないまま、同様の事件が繰り返されてきた。

 現在、行われている集約化は医師不足を補うための緊急避難的な措置である。救急医療や周産期医療の整備を実現するための集約化は、それと切り離して、必要な人員配置やチーム医療の確立を急がなければならない。

 出産の安全性を高めるためには、すべての妊産婦が、リスクの判別を適切にできる専門家(医師・助産師等)に身近で接することができ、専門家からの助言や指導、紹介により、適切な保健医療機関を選べること。後方支援として、リスクの高い妊産婦や新生児などに高度の医療を適切に提供する「周産期医療ネットワーク」と「産科救急搬送受け入れ体制」の確立が不可欠である。

 あわせて、産科医療の質と安全性の向上を図るために、妊娠や分娩の健康保険適用と本人負担の無料化、「医療事故報告システム」「医療事故調査システム」「医療事故無過失補償制度」の確立等を提言する。

提言の詳細

提言

提言1 「産科空白地域」の拡大を防ぐ

(1)医師確保が困難な地域における集約化は緊急避難的な措置であり、画一的、強制的に進めるのではなく、地域の実態把握、政策的な調査、住民の協議にもとづいて行うこと。

(2)地域の医療基盤を支えている国公立病院等の存続、救急医療や産科・小児科等の継続について、国と自治体がしっかりと責任を果たすこと。地域からの医療の撤退を防ぐこと。

(3)各都道府県ごとに、分娩件数とリスク分散のデータ、それに対応する分娩施設数、稼働医師数・助産師数を点検し、早急に実態を把握すること。不足する各機能の分娩施設、医師、助産師などを計画的に増設、増員・配置に取り組むこと。

提言2 助産師が先頭に立って正常分娩を担えるように「助産制度」をつくりかえる

■妊娠・出産・産後・育児を通して、母児に密着したケアを行うことができる助産師の専門性と 特性をきちんと評価する。

■助産師が先頭に立って正常分娩を担えるように「助産制度」をつくりかえる。

〔助産師の専門性〕正常な妊婦・分娩・産じょく経過にある母子の健康管理を単独で担える。

〔助産師の特性〕女性が自ら産もうとする力を引き出すことができる。同性としての共感と安心感を与えることができる。

(1)地域の正常出産を支える多様な担い手を応援する

@助産師外来の設置(*注3)
  〈モデル〉岩手県立釜石病院の院内助産院、長野県上田市産院、秋田県大館市立扇田病院、ほか

Aバースセンター(病院内助産院、病院外助産院)の開設
  〈モデル〉岩手県立釜石病院の院内助産院

B自治体の母子健康センターの助産機能を復活させる(母子保健法22条2項の活用)
  〈モデル〉岐阜県東白川村の「東白川母子健康センター」助産部門

C開業助産所の継続、新規開設を可能とするために医療法19条(*注4)を改正する。
医療法19条の改正:嘱託医療機関・嘱託医師の確保は、開業助産師個人に義務付けるのではなく、「周産期医療対策整備事業」の実施主体である都道府県が仲介に入って確保することを義務づける。

(2)助産師のスキルアップと増員

@助産師が先頭に立って正常出産を担えるよう助産師教育の改革、研修の強化を行う

A助産師の養成増員、養成機関の増設

B産婦人科の経験が長い看護師を再教育して助産師にする、潜在助産師の活用

C分娩施設の種類ごとに助産師の配置基準を定め、診療報酬に加算する

D助産師の業務拡大(会陰切開、縫合/北欧諸国、英国、仏、伊などでは助産師で可)

(3)助産師と医師の協働を促進する

助産師と医師の協働作業を通して、お互いの信頼関係を促進する。助産師教育、医師教育のなかに協働の意義を組み入れる。
  〈モデル〉東京都江戸川区 まつしま病院、岩手県立釜石病院の院内助産システム

提言3 「周産期医療ネットワーク」と「救急搬送受け入れ体制」の確立

(1)周産期救急医療の整備

 地域周産期母子医療センター(地域の総合病院など)、総合周産期母子医療センター(大学病院や専門病院)が、それぞれの役割分担のもとで、ハイリスク出産、周産期救急医療にきちんと対応できるよう人員配置、財源の投入、診療報酬の引き上げを行う。

@産婦人科医師、小児科医師、麻酔科医師の配置、3交代勤務、チーム医療の実現

A不足するNICU(新生児集中治療管理室)、MFICU(母体・胎児集中治療管理室)の増設   と人材配置の強化

(2)情報の共有化と救急搬送受入体制の確立

 地域周産期母子医療センターが中心となって、地域病院・診療所、助産所に対して、情報の共有化を図るとともに、医学的な必要が生じた場合には、直ちに対応できる体制を整備すること。

@行政が責任をもって、医療機関と協力し、搬送受入のための装備や体制を早急に整えること。

Aオープンシステム、セミオープンシステムの導入(*注5)

B地域または都道府県単位の産科共通カルテの作成(*注6)

C山間地等の産科空白区におけるモバイル遠隔健診システムの導入(*注7)
  〈モデル〉岩手県遠野市助産院「ねっと・ゆりかご」

(3)地域医療推進のコーディネーターをつくる

@都道府県が実施主体である「周産期医療対策整備事業」を充実すること。

A市町村は、都道府県と協力して医療分野の広域連合をつくり、日常的に自治体、消防、医療・保健関連団体および機関、住民との意思疎通を行い、互いに連携できる体制を整えること。あせせて、出産する本人や助産ケアの当事者を加える等、当事者の意見が反映できるようにすること。
〈モデル〉長野県の飯伊地区包括医療協議会の呼びかけによる「産科問題懇談会」
病院と診療所の健診と分娩の役割分担、セミオープンシステム・共通カルテの導入等

提言4 妊娠・分娩の健康保険適用と本人負担の無料化

(1)妊娠・分娩の健康保険適用

 厚生労働省は、「妊娠・分娩は疾病ではないから健康保険の適用ができない」と主張を続けている。そのため、妊婦健診や分娩は、基本的に医療機関の裁量による自由診療で行われ、診療内容や診療料が不透明な状態が続いている。この不透明な状態が、陣痛促進剤の濫用や薬害C型肝炎など医療被害を招いている。受けた医療・ケアが妊産婦本人に見えるよう、妊娠・分娩を健康保険に適用する。

@妊娠・分娩を、女性の一生を支える医療の一環として捉えて、多くの先進諸国と同様に健康保険適用(現物給付化)し、保険制度の中に安定化させる。

A具体的な診療報酬の設定等に向けて、現在の分娩方法の実態把握や費用の検証を進める。

〔妊婦健診・分娩を医療保険適用にする利点〕

@妊婦健診費用(1回5千円〜1万円)、分娩費用(35万円〜100万円)のばらつきを是正し、診療料を安定化することができる。

A健康保険からの支払いで費用が一定(7割)保障されるため、本人の経済的な負担が軽くなる。本人負担割合(3割)を低くすることも可能。

Bレセプト化(医療機関の診療報酬明細書がつくられる)が進む。
・出産した本人が出産時に受けた医療を詳細に把握することができる。
・医療側は、データの蓄積が可能になる。出産の「標準化」がはかれる。正常分娩と異常分娩の場合をわけて、本当に必要な出産時の処置を検証することができる。
・陣痛促進剤の濫用防止など、必要のない医療介入を防止することができる。
・出産事故の正確な検証につなげていくことができる。
・不妊治療や人工妊娠中絶のみを行っている医療施設を把握することによって、地域の分娩を扱う産科医師の適正配置を考えることができる。

(2)妊婦健診・分娩費用の自己負担分は無料にする(自己負担分は全額公費負担)

@妊婦健診(14回分)と基本的な分娩費用については、健康保険の自己負担分(3割)を公費負担にして、本人の負担は無料にする。

〔妊婦健診・分娩の自己負担無料化の利点〕

@妊産婦の経済的負担の軽減

A貧困に起因する「妊婦健診の未受診問題」を一定解消できる

B自治体間の格差の解消(厚労省は妊娠期間中に14回の受診が望ましいとし、自治体に5回分の公費負担を求めているが、現実は1〜20回と幅がある)

C乳幼児への支援(乳幼児健診、予防接種、乳幼児医療費助成金、児童手当など)に比べて遅れている妊婦への支援を拡充できる。

(3)分娩の保険適用と自己負担の無料化により出産育児一時金は廃止する

 現在、分娩は健康保険の適用でないが、健康保険が妊産婦に出産育児一時金(35万円)を支給している。健康保険適用によって出産一時金を廃止し、この“ねじれ”を解消する。

提言5 「産科医療補償制度」は議論のやり直しを

(1)拙速な「産科医療補償制度」は中止を

 来年1月1日から、出産時の事故で重い脳性まひになった子のみを救済する「産科医療補償制度」が始まる予定である。
 同補償制度は、産科医師不足の要因とされる産科医療訴訟を減らすことが目的とされているが、出産する本人に支給される「出産育児一時金」を本人の承諾を得ずに保険料として流用するなど、非常に問題が多い。また、民間損害保険を使うことにより、国民の合意形成や公的な監視、財政の透明性を排除した仕組みになっている。分娩を取り扱う現場からも不安の声が上がっている。
 拙速な制度の導入は中止し、議論をやり直すべきである。

(2)国による「医療事故報告システム」「医療事故無過失補償制度」をつくる

 医療の安全性を問う姿勢は医療政策における重要な課題である。現在、日本では、「医療事故調査委員会」の設置が議論されているが、政府が責任をもち国民の理解を得ながら、「医療事故報告システム」(医療事故情報の収集・分析、その結果の共有)、「医療事故調査システム」(病院内と第三者機関)、「医療事故無過失補償制度」を早急に確立すべきである。また、制度の趣旨は、患者・家族が求める真相の究明と再発防止につながる医療の質の改善に資することを明確にすべきである。

用語解説

(*注1)周産期医療: 周産期とは、妊娠22週から出産後7日未満の期間で、この期間の母体、胎児、新生児を総合的にケアする医療を周産期医療という。

 周産期センターには、高度な医療設備をもち、合併症妊娠、妊娠高血圧症候群(旧重症妊娠中毒症)などリスクの高い妊娠に対する周産期医療を行うことのできる総合周産期母子医療センターと、それに準じた設備をもつ地域周産期母子医療センターの2種類がある。

 厚生労働省は各都道府県に対して、地域の医療施設(病院、診療所、助産所)、地域周産期母子医療センター、総合周産期母子医療センターの連携体制を整備する「周産期医療ネットワーク」を求めている。

(*注2)バースセンター:  妊娠経過が順調な女性にケアを提供する施設。助産師がそのケアに対して主に専門的責任を負い、正常出産を担当する。必要が生じた場合には、連携する医療機関等で、医学的サービスを利用するように取り決めを行う。独立型の場合も、病院内や敷地内に設置(院内助産所)することもある。英国、米国等では出産の選択肢の一つになっている。緊急時にスムーズな搬送が行えるよう、救急車待機所が隣接されたり、中核医療機関との搬送基準があらかじめ決まっている。助産師はチームで常駐する。法人格をもつ。

(*注3)助産師外来: 助産師が医師と役割分担をしながら自律して妊産婦の健康診査や保健指導を行う。通常の外来に比べてゆったりして、個人に合わせた適切な保健指導が提供できる。

(*注4)医療法19条の改正による問題
 2006年の医療法19条の改正で、助産所は連携する嘱託医師(産科または産婦人科)に加えて、嘱託医療機関(産科または産婦人科および小児科)を定めることが義務づけられた。しかし、産科・小児科の激減により、助産所が独力で嘱託医師・嘱託機関を探すことが非常に困難となっている。結果的に、助産所は継続や新規開所ができなくなっている。

(*注5)オープンシステム: 妊婦健診は一次施設で実施して、二次施設で分娩するという形態。診療方針の決定権は(主治医権)は一次施設にあり、原則として妊婦健診を行った医師が分娩に立ち会う。
 セミオープンシステム: 妊婦健診は一次施設で実施して、二次施設で分娩するという形態はオープンシステムと同様であるが、主治医権は二次施設にあり、二次施設の医師が入院後の診療方針を決定し分娩に立ち会う。

(*注6)産科共通カルテ: 産科共通カルテは地域内のセミオープンシステムなどが円滑に進められるように省力化と情報の共有化を目的に作成された。母子手帳にはさんで妊婦が持ち運ぶ。

(*注7)遠隔妊婦健診モデル事業: 経済産業省の「地域医療情報連携システムの標準化および実証事業」。産科医療機関のない山間地などで助産師が妊婦の健診を行い、その結果を電子カルテに記入し、胎児の心拍情報と子宮収縮情報をインターネットで連携病院の医師に送る。そのデータを見ながら、医師はテレビ画面を通して、妊婦へ問診、指導を行う。妊婦の健診にかかる負担が軽減できる。

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